Durere de spate

Durerea de spate poate fi acuta sau cronica, localizata la nivel lombar, cervical sau coccigian. Fiecare tip de durere de spate se manifestă prin simptome specifice , cauzele si tratamentul fiind de asemenea diferite.

Durerea cronica de spate este cea mai intilnita conditie patologica in tarile industrializate si cea mai comuna cauza a limitarii activitatilor la persoanele mai tinere de 45 de ani. Este definita ca durere care persista peste 12 saptamini si este atribuita adesea conditiilor degenerative sau traumatice ale coloanei vertebrale.

Fibrozita, spondiloartropatia inflamatorie si bolile osoase metabolice reprezinta de asemenea cauze ale durerii de spate.

Durerea lombara de spate este considerata cronica dupa 3 luni de evolutie, deoarece majoritatea tesuturilor conjunctive se vindeca in 6-12 saptamini daca nu persista instabilitatea patoanatomica. Conditiile traumatice sau degenerative ale coloanei sunt cele mai frecvente cauze ale durerii de spate. Desi protruzia discului si hernierea sunt cauze popularizate ale durerii de spate si sciaticii, herniile de disc asimptomatice sunt comune.

Daca studiile diagnostice nu arata o cauza structurala, se pune intrebarea daca durerea nu are un factor predominant psihologic. Factorii fizici si cei psihologici influenteaza tranzitia de la durerea de spate acuta la cea cronica. Identificarea tuturor factorilor care contribuie este indispensabila pentru succesul terapiei.

Durerea de spate lombara este mai prevalenta in tarile industrializate. Factorii genetici care predispun persoanele de etnie specifica sau rasa la aceasta afectiune nu au fost identificati clar. Barbatii si femeile sunt afectati egal, dar la cei peste 60 de ani femeile raporteaza simptome mai frecvent decit barbatii. Incidenta durerii de spate prezinta valori maximale o data cu virsta mijlocie si scade cu inaintarea in virsta, cind modificarile degenerative ale coloanei sunt predominante. Sciatica apare la pacientii din decada a patra - a cincea de viata, iar virsta medie de aparitie este de 42 de ani.

Terapia conservativa este de electie si include: repaus la pat, administrare de antiinflamatori si miorelaxante. Interventia chirurgicala in sindroamele de durere discogenica este necesara in radiculopatiie sau mielopatie cu durere radiculara persistenta, slabiciune motorie, deficite neurologice progresive sau compresia maduvei spinarii fara raspuns la terapia conservativa.

Cele mai multe etiologii ale durerii de spate nu sunt amenintatoare de viata, totusi au asociata o morbiditate semnificativa in sindroamele de durere cronica de spate. Un numar semnificativ de pacienti nu se pot reintoarce la viata normala si la locul de munca. Cele mai multe cazuri de durere de spate nu sunt urgente medicale, cu exceptia celor cu sindrom de coada de cal, care necesita decompresie imediata pentru a preveni sechelele neurologice permanente.

Patogenia si cauzele durerii de spate

Durerea coloanei vertebrale poate avea localizare in regiunea cervicala, lombara sau a coccisului.

Tipuri de durere de spate:
Aceasta este impartita in durere discogenica, durere acuta –traumatica, scheletica, radiculara si durere miofasciala.

Durerea cervicala si lombara

Durerea discogenica
Este determinata de modificarile degenerative ale coloanei. Acestea sunt apreciate prin pierderea inaltimii discului intervertebral si dezvoltarea de osteofite conducind la pierderea capacitatii de absorbire a socului cu transmitere anormala a fortelor si incarcare anormala a articulatiilor intervertebrale. Combinatia dintre diminuarea discului vertebral si degenerarea fetelor articulare cu hipertrofie determina colabarea foramenului intervertebral cu compresia nervilor si asocierea simptomelor radiculare. In continuare discul intervertebral va deveni infiltrat cu colagen anormal si fibrotic.

Sindromul radicular clasic
Este caracterizat prin durere radiculara prin incarcerarea nervilor de catre discurile herniate. Un sindrom similar poate fi produs prin inflamatie si iritatie. Durerea este ascutita, bine localizata si asociata cu parestezia, in timp ce durarea prin iritatie este moderata, prost localizata si fara parestezii. Incarcerarea nervoasa este asociata cu durere care coboara pe picior la ridicarea acestuia in timp ce iritatia nu. Deficitele neurologice si iradierea durerii sub genunchi sunt rar observate doar in iritatie si comune in incarcerare. Alte cauze ale incarcerarii nervoase sunt stenoza spinala si sindromul de coada de cal.
Stenoza spinala apare cind spatiile discale scad, iar discul intervertebral isi pierde volumul cu virsta. Chiar si o trauma minora in aceste cauze determina inflamatia sau incarcerarea nervoasa cu sciatica clasica.
Sindromul de coada de cal este produs de exteriorizarea masiva a nucleului discului sau aparitia unei tumori spinale care apasa pe sacul caudal. Prezentarea clasica este sciatica bilaterala cu disfunctie intestinala sau vezicala. Retentia urinara este prima observata si urmata de incontinenta. Anestezia perineala sau perianala este prezenta la 80% dintre cazuri.

Factorii predispozanti pentru durerea discogenica cuprind:

• adoptarea prelungita a unei posturi defectuase a coloanei vertebrale indiferent de regiune
• miscari bruste, trauma locala, flexie frecventa.

Durerea miofasciala
Durerea miofasciala reprezinta durerea atribuita musculaturii si fasciilor adiacente coloanei vertebrale. Diagnosticul acestui sindrom este clinic fara teste de laborator care sa-l confirme. Astfel durerea miofasciala este localizata prin palparea punctelor declansatoare dureroase localizate in muschii scheletici. Un punct declansator este definit ca o zona hiperiritabila localizata intr-o banda musculara palpabila.
Durerea miofasciala este considerata a fi cauzata de suprauzajul sau trauma muschilor care sustin umerii si gitul pentru coloana cervicala si pelvisul sau toracele pentru coloana lombara. Alte cauze mai rare sunt deficitele nutritionale, infectiile cronice, disfunctiile endocrine, pozitiile defectuase adoptate de catre pacient si stressul psihologic.

Durerea scheletica
Alte cauze scheletice ale durerii de spate cuprind osteomielita, sacroileita si neoplaziile.
Osteomielita apare prin dezvoltarea de procese inflamatorii implicind oasele coloanei, in timp ce sacroileita rezulta prin modificarile inflamatorii ale articulatiilor sacroiliace. Durerea apare la articulatiile sacroiliace si iradiaza in coapsele anterioare si posterior. Durerea se agraveaza noaptea si se exacerbeaza prin pozitie bipeda sau de sezut prelungita.
Tumorile maligne ale coloanei pot fi primare sau metastatice. Cele mai multe tumori primare sunt descoperite la pacientii sub 30 de ani si implica elementele vertebrale posterioare. Tumorile metastazice sunt descoperite mai ales la pacientii peste 50 de ani si tind sa apara in corpul vertebral.

Durerea cocisului sau coccidodinia

Au fost descrise diferite etiologii pentru coccidodinie. Cea mai comuna apare prin lezarea directa a sincondrozei sacrococcigiene. O alta etiologie comuna este nasterea vaginala. La sfirsitul trimestrului al treilea unele modificari hormonale cresc mobilitatea articulatiilor coccisului. O treime dintre afectarile coccisului sunt idiopatice. Alte cauze mai rare sunt durerea piriformilor, lezarea nervilor pudentali la biciclisti, formarea de chist pilonidal, obezitatea si bursita la pacientii slabi, fara grasime fesiera.

Boli neurologice asociate cu durerea vertebrala:

• mielopatia, plexopatia diabetica, neuropatia inflamatorie
• mononeuropatia, miopatia (miozita), distonia.

Boli sistemice asociate cu durerea vertebrala:
neoplasme primare sau metastatice
infectii, spondiloartropatia inflamatorie
boli de oase metabolice, osteoporoza
ateroscleroza, vasculita.

Durerea vertebrala prin iradiere de la distanta:

• afectiuni gastrointestinale, genitourinare: nefrolitiaza, prostatita, pielonefrita
• sarcina ectopica, boala pelvina inflamatorie, patologia soldului.

Semne si simptome

Durerea cervicala si lombara

Anamneza pacientului trebuie sa cuprinda urmatoarele date:

• exacerbarea durerii cu miscarea sau prin pozitii speciale prelungite
• determinarea duratei durerii
• daca durerea este ameliorata sau dispare la intinderea in pat
• stabilirea debutului acut sau cronic al durerii
• daca durerea este agravata noaptea sau dimineata
• identificarea unui factor precipitant.

Examenul fizic cuprinde:

• observarea mersului pacientului
• inspectia spatelui pentru semne de asimetrie, leziuni, cicatrici, trauma
• evaluarea expensiunii toracelui pentru spondilita anchilozanta
• masurarea flexibilitatii coloanei
• masurarea lungimii picioarelor
• evaluarea fortei musculare in extremitatile inferioare
• testarea reflexelor si a senzoriului.

Se vor identifica simptomele sistemice: febra, scaderea in greutate, disuria, tusea sau disfunctii ale intestinelor si vezicii. Excluderea unor medicamente care contribuie la simptomatologie: steroizi sau anticoagulante.
Examenul fizic al unui pacient cu durere lombara include evaluarea miscarilor coloanei si examen neurologic. Se va exclude patologia intra-abdominala. Se va efectua examenul rectal la barbatii peste 50 de ani pentru a exclude prostatita, a evalua tonusul rectal si sensibilitatea perineala. Efectuarea examenului pelvin la femeile care acuza tulburari menstruale sau debacluri vaginale.

Tabloul clinic in hernia de disc
Pacientii pot prezenta doar test pozitiv la ridicarea piciorului. Prezentarea clinica cuprinde furnicaturi cu distributie dermatomica corespunzind discului afectat, alaturi de slabiciune musculara si pierderea reflexelor.
Discurile herniate au prezentari diferite in functie de localizare:

• L4 - durere de-a lungul piciorului, slaba extensie a piciorului la genunchi, pierderea senzoriului deasupra genunchiului
• L5 - durere de-a lungul piciorului, slaba dorsiflexie a piciorului, pierderea senzoriului in haluce
• S1 - durere de-a lungul fetei posterioare a piciorului, slaba flexie plantara, pierderea senzoriului pe fata laterala a plantei si fata posterioara a gambei, pierderea reflexului gleznei.

Tabloul clinic in stenoza spinala
Pacientii acuza durere progresiva pe fata laterala a piciorului in timpul ambulatiei - pseudoclaudicatie. Aceasta durere rezulta prin compresia neurologica si nu prin insuficienta arteriala care determina claudicatia.

Tabloul clinic in osteomielita
Elementele clinice sunt nespecifice, iar pacientul poate fi afebril. Prezentarea clasica cuprinde durere la palparea corpului vertebral, VSH crescut. Pacientii la risc pentru osteomielita sunt cei care au suferit recent interventii chirurgicale vertebrale, consumatorii de droguri intravenoase, imunosupresatii si cei cu istoric de boala pelvica inflamatorie.

Coccidodinia

Istoricul pacientului poate arata o cadere directa sau contuzie in zona sacrococcigiana cu fractura coccisului sau fractura - dislocare a vertebrelor coccigiene. O alta cauza importanta descrisa in anamneza este nasterea naturala. Cocidodinia se poate datora ciclismului. Pozitia de sezut prelungita pe scaune dure cu presiune directa asupra coccisului. Contactul sexual anal este mentionat drept cauza de coccidodinie.
Examenul fizic include palparea directa a coccisului pentru sensibilitate. In coccidodinia adevarata regiunea coccigiana este sensibila. Daca aceasta nu este sensibila se vor considera alte diagnostice cum este boala lombara sau hernia de disc. Pacientul va fi examinat rectal si pelvic pentru detectarea de tumori.

Diagnostic

Studii de laborator

• efectuarea analizei urinii
• hemoleucograma completa si rata de sedimentare a eritrocitelor daca pacientul este febril sau daca se suspecteaza abces spinal, osteomielita.

Studii imagistice

Radiografia lombosacrala expune organele reproducatoare la radiatii. Acestea trebuie rezervate pentru cazurile de leziuni traumatice sau boli sistemice, infectii, neoplasme, terapia prelungita corticosteroidica sau grupurile pediatrice.

Rezonanta magnetica si tomografia sunt de electie pentru imagistica precisa a vertebrelor, tesuturilor moi paraspinale, discurilor sau maduvei spinale. Imagistica este necesara in urgente precum: istoric de neoplazie sau incarcerare nervoasa, durere asociata cu paralizie sau slabiciunea severa musculara, deficite neurologice bilaterale asociate cu pierderea functiilor vezicale, pacientii la care se suspecteaza hematom epidural sau abces.

Tratament

Terapia durerii cervicale si lombare

Terapia medicala
Daca pacientul prezinta durere de spate prin injurie traumatica se utilizeaza imobilizarea coloanei. Daca nu exista istoric de trauma, terapia de urgenta cuprinde imagistica coloanei si regimurile conservative. Terapia conservativa este de electie si include: repaus la pat, administrare de antiinflamatoare si miorelaxante. Se folosesc narcoticele pentru ameliorarea durerii. Steroizii sunt recomandati de numerosi medici.

Terapia farmacologica
Acetaminofenul ramine un tratament de prima linie in durerea acuta de spate. Este bine tolerat si are putine efecte adverse. Antiinflamatori nesteroidieni sunt cele mai prescrise analgezice pentru durerea de spate. Sunt utili in ameliorarea temporara a acesteia.
Lidocaina aplicata local aduce ameliorarea durerii la pacientii cu stare acuta.
Medicatia opioida este de electie pentru durerea severa. Aceasta nu este indicata pentru terapia de termen lung.
Antidepresivele sunt eficiente cind este implicata si o componenta depresiva. Acestea contribuie la inducerea somnului la acesti pacienti.

Controlul durerii si a procesului inflamator

Terapia durerii trebuie initiata timpuriu si eficient pentru a cistiga controlul. Se folosesc gheata, stimularea nervoasa transcutanata electrica si repausul relativ. Repausul la pat excesiv poate fi in detrimentul tratamentului, conducind la delasarea segmentelor lombare, pierderea tonicitatii musculare.

Restaurarea functiei articulare si a extensibilitatii tesuturilor moi

Exercitiile de extensie pot reduce tensiunea neurala.
Exercitiile de flexie reduc stresul mecanic articular in fetele articulare si intind fascia dorsolombara. Folosirea terapiei cu ultrasunete amelioreaza extensibilitatea colagenului.

Ameliorarea tonusului muscular si a andurantei

Programele de exercitii fizice pot incepe dupa ce durerea este controlata. Cheia este minimalizarea riscului leziunilor repetitive ale discului, articulatiilor si a structurilor adiacente. Se incepe cu exercitii izometrice, apoi cu cele izotonice. Aceste exercitii sunt recomandate si la domiciliu pacientului intr-un regim special de gimnastica recuperatorie.

Terapia fizica
Pentru pacientii cu durere discogenica fara radiculopatie, terapia fizica este necesara pentru a educa pacientul in adoptarea unei pozitii adecvate a coloanei vertebrale, asupra mecanicii vertebrale si implementarea unor programe de gimnastica specifice.

Terapia chirurgicala
Interventia chirurgicala in sindroamele de durere discogenica este necesara in radiculopatiie sau mielopatie cu durere radiculara persistenta, slabiciune motorie, deficite neurologice progresive sau compresia maduvei spinarii fara raspuns la terapia conservativa.

Terapia coccidodiniei

Durerea coccidiana este tratata cu masuri conservative. Terapia conservativa prelungita are succes in aceste conditii. Cheia tratamentului este permiterea simptomelor de a raspunde la tratament. Terapia cuprinde administrarea de corticosteroizi sau iontoforeza sau fonoforeza topica si analgezice. Diferite tipuri de masaj si tehnici de manipulare a ligamentelor coccigiene si a muschilor pelvici ajuta la diminuarea durerii temporar. In unele cazuri poate fi indicata interventia chirurgicala. Rata de succes este de 90%. Daca se efectueaza chirurgia sunt necesare 6 luni pina la 1 an pina la remiterea totala a durerilor.